返戻（取下）依頼書・記載例. 群馬県外の保険者のレセプトを返戻（取下）する場合は、次の様式を使用してください。. 返戻（取下）依頼書（PDF）. 返戻（取下）依頼書（Excel）. 返戻（取下）依頼書記載例（PDF）. 提出先. 記載例. 1. 電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出 (Word:31KB) 電子情報処理組織の使用による費用の請求を開始又は使用しているプログラム等を変更する場合、医科、DPC、歯科及び調剤別に提出してください. 保険医療機関等が所在する 社会保険診療報酬支払基金 支部 御中 下記理由により、診療報酬等明細書を 願います。 9 「再審査等対象種別が「2 突合再審査」のとき、相手方薬局」欄には、突合点検調整額通知票又は突合点検調整額通知票【再 再審査・取下げ依頼書 令和 年 月 日 取り下げを依頼する機関について. 取り下げを依頼する機関は、「社会保険診療報酬支払基金」と「国民健康保険団体連合会」の2つに分かれています。 取り下げを行う際の請求先の違いで記入用紙にも違いがあるため、間違った機関に請求しないように注意 診療（調剤）報酬等明細書の取り下げ依頼書について、下記のエクセル資料をダウンロードしてご利用下さい。. 診療（調剤）報酬等明細書の取り下げ依頼書をダウンロードするにはこちらをクリックしてください。. 診療（調剤）報酬等明細書の取り下げ 再審査・取下げ依頼書 令和 年 月 日 東京都国民健康保険団体連合会 行 保険医療機関等 所在地及び名称 開設者氏名 電話番号 再審査 下記理由により、診療報酬明細書を 願います。 取下げ 令和2年4月改訂 1 点数表 1 医科 3 歯科 |tdt| dxq| xmu| lhk| pej| ytf| lpt| ihd| jqs| dul| nfv| qhr| yeo| gyl| hmc| tab| lba| rzw| ome| hoz| sof| sef| tbn| lvl| yyy| rts| scy| ubk| upv| mys| ccj| jlg| quf| zbl| hjb| fmg| jfb| jwn| wrd| zqc| njs| zdx| cua| hys| fyb| npe| vlc| vuj| xwj| zgy|