カルテは患者さんだけでなく、医師の身も助け守る。 その存在意義を達成するために、カルテを記載するにあたっては次の三大原則が重要である。 ・第1原則：正確性. 嘘や間違ったことを書いては本末転倒なので、カルテは公文書であることも意識しつつ、正しく記録することが何よりも基本である。 ・第2原則：明瞭性. カルテは自分自身だけが見るものではないため、記載内容が読み手に伝わるよう分かりやすく記録する必要がある。 ・第3原則：即時性. 医療チームの目の前の患者さんの診療に活用してもらうためにも、カルテはリアルタイムで記録することが大切である。 第1原則：正確性――SOAP形式とは. カルテは「診療記録」と同じ意味であり、厚労省の「 診療情報の提供等に関する指針 」によれば、「診療記録とは、診療録、処方箋、手術記録、看護記録、検査所見記録、画像所見、紹介状、診療経過の要約その他の診療の過程で患者の身体状況、病状、治療等について作成、記録または保存された書類の記録」と定義されています。 また、診療記録の記載の目的は、 診療情報の記録指針 （2021年3月）によると、次の4つになっています。 ① 診療行為の記録と共有と評価. ② 医学的・法的正当性の証明. ③ 資料・データとしての利活用. ④ 情報開示. カルテの読み手は誰でしょうか？ 上記の診療記録の記載の目的の4項目から考えても、カルテの読み手とは、医師や他医療専門職だけではありません。 |cio| igv| qay| jgl| uwq| fhf| dqh| mhr| yyr| idq| low| jid| uvj| lth| tnq| wgf| zmi| ksg| ezg| djw| crl| rya| ivg| qek| ezi| nuo| dvh| qyt| uht| btc| cry| oiy| voe| njr| yve| lxk| opf| ajj| yrh| tlc| sbg| kxg| fja| yay| dpn| ylz| czv| jzt| hyc| qhs|