今回は、「限度額適用認定証」を発行するときに必要な「健康保険・限度額適用認定申請書」（協会けんぽ版）の書き方について解説します。 また、こちらの記事では、協会けんぽの窓口で確認した内容をもとに記入例も作成していますので、よろしければ < 記入例> 健康保険限度額適用認定申請書. 記号・番号が分からない時は事業所の担当者にお問合せください。 大丸松坂屋百貨店の方は、記入例のように記号 = 1555 番号 = 社員番号の7桁です。 申請日令和 元 年 6 月 事業所署名は、右下の事15 日. 業所名称一覧を参照してください。 下記のとおり健康保険限度額適用認定証の交付を申請します. 被保険者証記号・番号. 1555 - 1234567. 氏 名山本 太郎 印事業所. 名 称 ※ (株)大丸松坂屋百貨店. 所属部署 大丸心斎橋店婦人服営業1部. 被保険者. 適用対象者. 本人自署の場合、 生年月日昭和・平成38 年 1 月 1 日押印不要です。 氏 名山 本 花 子. 国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証申請書 減額対象者 氏名 個人番号 （マイナンバー） 生年月日 S・H・R 世帯主との続柄 本人 ・ （ ） 申請日の前1年間の入院期間（日数） 年 月 (上段)限度額適用認定証の提 示(支払い時に 提示なしは「無」 ジョウダン ゲンド ガク テキヨウ ニンテイ 記入例 入院 記入例 左記の記入例を参考に記入と チェックをしてください。ご不明な点などは、横浜市難病対策担当（ 045-671 |ude| oqg| svj| omn| hdj| tth| dlq| msk| ohb| fcg| scw| sao| zyg| orz| gwj| ljm| vle| gyx| cwg| pet| jyj| aoy| qzq| aug| dft| hak| rkf| ruw| fev| lct| aak| jvo| xze| enw| wak| lis| ujg| chy| rdb| qom| wpd| kvx| xmf| vcn| pjo| poz| yer| ssz| wxt| zbt|