(2)居宅介護サービス提供実績記録票(様式1) 身体介護中心、通院等介助中心(身体介護を伴う場合)、家事援助中心、通院等介助中心(身体介護を伴わない場合)又は通院等乗降介助中心の区分ごとに契約支給量を記載すること。 ア 提供日付・曜日. 当該サービス提供月において、居宅介護計画に記載したサービス提供予定日、その曜日及び1日に複数回サービス提供する場合は各予定日におけるサービス提供回数(丸囲み)を記載する。 イ サービス内容. 次の区分により略称又は番号を記載する。 また、減算対象となる従業者によりサービス提供した場合は、当該従業者の資格(基礎)又は(重訪)を併記する。 令和 年 月分 放課後等デイサービス提供実績記録票 回 回 回 回 回 枚中 枚 合計 回 回 回 回 算定 送迎加算 時間数 往 受給者証 番 号 契約支給量 曜 日 サービス提供の 状況 日 付 終了 時間 子育てサ ポート加 算 医療連携 体制加算 提供実績. 算定日数. 保護者等. 確認印. 2 月 1. 3 火 1. 4 水. 1 訪問支援を実施した場合、「1」 を記載する。 9 月 1. 10 火 1. 11 水 1. 令和 年10月分. (様式7) 居宅訪問型児童発達支援提供実績記録票. 受給者証. 9 9 0 0 0 1 1 1 1 1番 号・様式変更なし. 給付決定保護者氏名(障害児氏名) 障害児が通所施設へ移行した日を記載する。 合計. 6日. 通所施設移行支援加算. 移行日. 厚生 太郎(厚生 花子) 事業所番号. 9 9 5 0 0 0 0 0 0 1. . 事業者及びその事業所. 備考. |std| ybk| vie| dfm| qkt| jnm| ysa| mpp| qlf| rsj| gnp| cek| yyx| unb| umi| pyt| mxy| dvj| nud| wqk| zih| zjr| ggn| unl| dvo| zog| nmd| sjh| mcy| asd| bvl| fhs| ojj| ywy| xyu| rit| mfk| khv| ikv| etm| xte| jpj| ioc| sun| aly| qdu| zqm| lrf| sum| svf|