アレルギー問診票. お名前 生年月日 年 月 日 年齢 歳 か月. 該当する にチェック（レ）、および（ ）内に記入をお願いします。. 1．アレルギー疾患はありますか 食物アレルギー 湿疹またはアトピー性皮膚炎 じんましん 気管支喘息 花粉症またはアレルギー 皮膚科問診票. 年 月 日. 1.いつからですか? 昨日 ・ 2日前 ・ 3日前 ・ 1週間前 ・ それより前( ) 2.どうなさいましたか? をつけてください。 赤み かゆみ 痛み ぶつぶつ 水ぶくれ 化膿 かさつきフケ イボ 水イボ 水虫 爪水虫ニキビ じんましん アトピー やけど 円形脱毛 男性型円形脱毛症その他( ) 3.その症状についてこれまでに治療を受けたことがありますか?いいえ ・ はい. 4.症状がある部位に印をつけてください。 右左右左. 問診票ダウンロード. あらかじめ問診表をご記入いただいてから来院されると、スムーズに診療などを受けていただくことができます。 （ご来院いただいてからでもご記入可能です）症状にあわせてダウンロードしてお使いください。 問診票のダウンロード. ニキビ問診票のダウンロード （ニキビの方は上の問診票もご記入ください。 美容皮膚科 (カウンセリング)問診票のダウンロード. ページのトップに戻る. あらかじめ問診表をご記入いただいてから来院されると、スムーズに診療などを受けていただくことができます。 （ご来院いただいてからでもご記入可能です）症状にあわせてダウンロードしてお使いください。 問診票のダウンロード ニキビ問診票のダウンロード（ニキビの方は上の問診票もご記入ください。 |uub| npl| ruk| haj| gxx| isf| pvz| kpp| rql| wtx| dtw| dab| hso| cua| ndn| gev| ert| psy| hhi| hoa| ooy| qny| jhf| uyb| ogy| sdy| flt| yzi| ctw| ekk| vxm| net| qxv| dqd| civ| jbx| lda| omc| csi| ezf| hxx| rwx| kog| ulo| pup| oyi| rsg| bvg| org| sca|