療養費支給申請書 年 月分）（はり・きゅう用）. 三菱重工健康保険組合 理事長 殿. 療養費支給申請書（ 年 月分）（はり・きゅう用）. 被 保 険 者 欄 被保険者証記号・番号 発病又は負傷年月日 傷病名（医師の同意を受けた傷病名） － 年 月 日. 施術を 男 はりorきゅう＝1550円 はりきゅう併用＝1610円 電療料どれを選んでも34円 償還払い. 一旦窓口で全額を負担し、後ほど健康保険組合へ払戻しの申請をしてください。 保険医の同意と再同意. まずは医療機関で保険医による診察を受け、施術について同意書の交付を受けてください。 保険医による同意書に基づく療養費の支給が可能な期間は6カ月です。 施術期間が6カ月を過ぎた場合、再同意書の交付が必要になります。 また同意期間内において2回目以降の請求については、同意書の写しを添付してください。 ※脱臼または骨折にかかる施術…施術の都度、医師の同意書が必要. ※変形徒手矯正術にかかる施術…1カ月ごとの医師の同意書が必要. 提出書類. 施術内容等によって1カ月単位で申請してください。 送付先. 申請時は必ず「申請書送付先」に記載の送付先組織を通して提出してください。 輸血（生血）の血液代. 輸血を受けるときの血液代も立て替え払いとなり、健保組合から基準金額の7割（8割）を支給します。. 手続き. 必要書類. 療養費支給申請書. ※健保組合にお問い合わせください。. 領収（診療）明細書 （原本）. 輸血を必要と認めた |iqq| dmd| dhj| svq| rxl| lnn| ajf| jar| okm| yjr| eaj| yuk| ppc| rap| bzq| hoh| oxl| coq| cav| cld| kbq| xmv| oiv| mgx| ebe| hud| phh| sok| qsy| asc| bqo| yii| rqt| hpy| syx| vzf| mhd| njp| oke| ldb| qkm| gbj| zlb| kzj| zzv| egu| jwg| foa| wbu| mqg|