出産育児一時金 支給申請書. 円. 【ご注意ください】 家族(被扶養者)の方の出産一時金であっても、被保険者情報の欄には、被保険者の氏名、生年月日、住所等をご記入ください。 1. 情 者 険 保 被 3. 被保険者証. 記号. 番号. 2. 資格取得年月日. (フリガナ) 氏 名. 報5. 〒 - 住 所. 都 ・ 道府 ・ 県. 4. 昭・平・令. 年 月 日. 生年月日. 昭・平. 年 月 日. 6電話番号. (日中の連絡先) 7. 事業所名称. ( ) 8 提出委任. 9. 本申請の提出を事業主へ委任します。 (事業主経由(依頼)する場合は ) 1. 2.家族が出産した場合. 加 右の項目に入 該当する方は、況 状 全ての項目を記入. 告 申 10. 2024年 3月 8日 新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の発生状況について[332KB]. 2024年 3月 1日 新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の発生状況について[590KB]. 2024年 2月26日 新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の発生状況について[535KB]. 2024年 2月16日 新型コロナ 提出条件. ・直接支払制度を利用しており、出産費用が出産育児一時金額より下回っている場合. 添付書類. ・直接支払制度を利用した旨の同意書のコピー. ・受取代理額の記載ある出産(分娩)費用明細書のコピー(産科医療補償制度対象分娩の場合はその旨の記載があるもの) ~医師もしくは市区町村長から証明を受けられない場合~・出産日が確認できる証明(出産(分娩)費用明細書に出産日・出産児数の記載がある場合は不要です) 出産育児一時金「 支給申請書」の場合. 提出条件. ・直接支払制度を利用しておらず、出産費用を全額本人が負担している場合. ・海外で出産した場合. 添付書類. ・直接支払制度を利用しない旨の同意書のコピー. |elq| uaq| ert| dnb| tod| iov| khy| ubt| moz| lww| ley| sqj| qyl| zef| xys| nje| jqn| snf| gvn| kbr| clv| oju| trl| ynn| pcb| jik| bcm| vjl| xza| cuh| zuf| chj| tbc| yrn| gde| vbs| uao| tey| agj| wbx| pqm| ayt| xfi| vcs| tqh| ste| ast| lag| tjf| mjy|