被 扶養 者 認定 申請 書 記入 例
被扶養者認定条件 被扶養者として認定されるには、3親等内の親族である方が(図1参照)、「主として被保険者に生計が維持されている」(健康保険法第3条7項)ことが条件です。
例②アルバイト・パート等で、年収130万円を超えてしまった 例③別居しており、毎月仕送りをしていない 例④扶養家族がいる被保険者(本人)により、同居している家族の方が収入が多い場合 参照「扶養ご家族削除の手続きを
被保険者等記号・番号 ※3 被保険者の事業所や保険者(健康保険組合等)に提出する際に記載してください。 【被扶養者を雇う事業主の記載欄】 ※4 本証明書は、被扶養者認定及び被扶養者の資格確認において対象者の収入を確認
「氏名」 被保険者の氏名を記入してください。 なお、被扶養者(妻や子どもなど)に対する申請の場合であっても申請者は被保険者(従業員)となります。 その他、 「生年月日」「住所」「電話番号(日中の連絡先)」 は、記入例を参考に記入してください。 スポンサーリンク. ②認定対象者欄の書き方と記入例. 「療養を受ける方」 被扶養者(妻や子など)に対する申請の場合は、こちらの欄に「氏名・生年月日」を記入してください。 ※被保険者(従業員本人)が療養を受ける場合は、記入不要です。 ③送付希望先の書き方と記入例. 入院などにより被保険者(従業員本人)の住所と異なる場所に限度額適用認定証の送付を希望する場合は、こちらに記入してください。 送付先には、勤務先の会社名を記入することもできます。
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