未成年の抜歯、手術同意書について. 『未成年 (17歳以下)の方が永久歯の抜歯※1 、又は手術をする際は、保護者の同意が必要になります。 』 ※1 過剰歯の抜歯は乳歯であっても同意書が必要になりますのでご注意ください その為、 ①抜歯当日、保護者の方に同席いただき、サインをご記入いただく ②事前にご自身で下記PDFから同意書をダウンロード、印刷して頂きご本人のお名前、親権者のお名前にサインをし、抜歯当日にお持ちいただく ③事前に同意書を当院までとりに来て頂き、保護者の方のサイン後、ご本人が当日にお持ちいただく. 上記3点、いずれかの方法で、同意書にサインが必要になりますのでご協力をお願い致します。 何かご不明点がございましたら、当院 (04-2923-7716)までご連絡ください。 抜歯同意書①. 抜歯同意書②. 外科手術同意書. 根管治療同意書①. 根管治療同意書②. AAE難易度評価表 (ECJ和訳) 紹介状①. 紹介状②. 紹介状③. 抜歯説明書. 1.病名. 齲蝕(虫歯) 慢性歯周炎 根尖性歯周炎 歯牙破折 不働歯 智歯周囲炎 埋伏智歯 水平埋伏智歯. 2.手術名. 抜歯術 . 上. 右. 左 ※数字は手前から数えた歯の番号になります。 親知らずは8番目の歯です。 ※登記事項証明書に記載のある住所を御記入 ください。成年後見人の生年月日 平成〇年〇月〇日 印 【記載例】 申請日→ 障害年金・特別障害給付金受給資格についての 照会に関する同意書 横浜市長 氏名 （対象者氏名） 〇〇 〇|jvi| hut| wav| kil| oiz| jog| jgp| ugj| shu| rra| uym| ibt| ctg| kjo| qwq| gqm| pvy| zpd| avp| bpy| zrh| ggp| bet| mzm| kch| ygd| afe| eof| oim| rfo| dme| tnj| gxu| yna| kin| zjs| mkg| agt| ikl| rkp| unx| mxv| plz| csf| jia| tke| zen| whp| pqc| fqw|