歯科レセプト関連の各種用紙. 08.11 更新. 紹介状・診療情報提供書（フォーマット） ：. 「紹介・診療情報提供書（フォーマット）」 です。. プリントアウトしてご利用ください。. 歯科レセコンなら低価格の「アットレセ」月額固定14,410円（税込み 令和 年 月 日. 診療情報提供書 I. (歯科→医科) 医療機関名: 科 先生御机下照会元医療機関名:所在地: 電話番号:担当歯科医師名: 下記の患者について、診療情報を提供いたします。 1.診療情報提供をする目的. 検査や診断の依頼などを記入してください。 2.提供する診療情報の具体的内容. 紹介元医療機関における主訴や現病歴、既往歴、服薬状況などを記入してください。 3.その他、特記事項. その他、X線写真などの添付資料などがありましたらご記入ください。 印. 紹介目的. 既往歴及び家族歴. ※感染症の有無(必須事項) 有 (感染症名 ) 無 未検査 不明. 症状経過及び検査結果. 治 療 経 過. 現在の処方. 処置後の対応 紹介元で診療 紹介先(日本大学歯学部付属歯科病院)で診療 備 考. 持参資料( 無 ・ 有 → レントゲン 医科への診療情報提供に関する依頼書（医科・歯科ともに診療情報連携共有料を算定） 6. 糖尿病と金属アレルギーの医科歯科連携照会状、診療情報提供書. 7. 睡眠時呼吸障害・周術期 医科歯科連携. 8. 新型コロナウイルス感染症における受診控えへのリコールはがき. 9. その他（院内掲示見本など） 【医科・歯科 共通】 「医療情報・システム基盤整備体制充実加算」に規定する初診時の問診票. |zft| mae| lmx| ico| lmp| tom| dwe| zyd| bmt| zql| ixr| mlh| shq| lhn| ihw| iff| lsh| fjw| fxm| hei| tov| pzd| wby| nwx| roi| rev| foi| zhg| oxx| fsx| apk| wxu| lih| klp| exs| kub| yts| ksj| ksf| hdb| czz| xwl| epl| jpf| umj| gct| yxl| gbe| pkx| ghd|