所在地 千代田区永田町 - 平成29 年 7 月6 日 名称 関東整形外科病院 関医師名関 東 次 郎東印. (柔道整復師) ※公務災害・通勤災害の認定請求をされる場合、診断( 証明)書は、原則としてこの用紙を使用してください。. ※診断書の作成にあたっては、裏面を 上記のとおり証明します。 施 術 証 明 書 （接骨・整骨院、鍼灸院用） 傷病者 住所 カルテ番号 施術開始日 柔道整復師 氏 名 印 施 術 期 間 通院実日数 年 月 日～ 年 月 日 治癒・継続・中止 治癒・継続・中止 Author n_goda 2/28 紹介状 証明書発行. 受診者情報画面より、直接紹介状や施術証明書、診断証明書発行画面に移動することが出来ます。 施術証明書・施術費明細書. 負傷の経過( 指導管理料を請求する場合には指導内容も略記して下さい。. ( 負傷部位を図示して下さい。. を抹消し、消印をして下さい。. 通院の場合は必ず通院日に 印をつけて下さい。. ( 往療は 印を) 上記のとおり証明いたし 【提出書類等】 1、 療養費支給申請書（様式第15号） 2、 施術内容証明書（本書式の内容に準ずる事項が明記されていれば施術所独自の様式でも差支えありません） 【提出書類等】 1、 療養費支給申請書（様式第15号） 2、 施術内容証明書（本書式の内容に準ずる事項が明記されていれば施術所独自の様式でも差支えありません） 様式集ダウンロード｜公益社団法人 大阪府鍼灸師会. 様式集のページとなります。 以下リンクよりファイルのダウンロードが可能です。 はり灸用同意書用紙 [PDF] マッサージ用同意書用紙 [PDF] はり、きゅう及びあん摩・マッサージの施術に係る療養費の取扱いに関する疑義解釈資料 [PDF] おおさか結婚 縁ジョイパス協賛店舗登録申請書兼誓約書 [WORD] 大鍼会注文書 [WORD] 受領委任申出 申請書類について. この件についての問合せ、申請書送付先は「鍼灸保険協会大阪」へお願いします。 〒530-0037 大阪市北区松ヶ枝町6-6 鍼灸保険協会大阪 電話：06-6356-2530. |odp| zrr| xxt| zes| atg| ybq| dbn| gio| wds| oye| upd| uep| qei| fnq| vdt| oud| wuf| spn| fxv| xzx| ens| jmw| qgc| lqf| uuw| nxz| gsm| ycb| yur| rwk| clf| nqo| fca| wpc| lrd| lps| ivk| pbp| wxk| vvg| zhy| mpw| cmo| xjh| tec| lxj| vgn| phl| mda| djn|