診断書. (神奈川県公安委員会提出用) 1氏名. 男・女. 生年月日T・S・H・R年月日(歳)住所. 2診断. 1アルツハイマー型認知症2レビー小体型認知症3血管性認知症4前頭側頭型認知症5その他の認知症()6認知症ではないが認知機能の低下がみられ、今後認知症となるおそれがある(軽度の認知機能の低下が認められる・境界状態にある・認知症の疑いがある等)7認知症ではない. ※該当する診断名の番号に「 印」を付けてください。 所見. (現病歴、現在症、重症度、現在の精神状態と関連する既往症・合併症、身体所見などについて記載する。 記憶障害、見当識障害、注意障害、失語、失行、失認、実行機能障害、視空間認知の障害等の認知機能障害や、人格・感情の障害等の具体的状態について記載する。 )(裏)B-19. 診 断 書 (公安委員会提出用) 1 氏 名 男 ・ 女 生年月日 T・S・H 年 月 日 （ 歳） 住 所 2 医学的診断 病 名 総合所見（現病歴、現症状、重症度、治療経過、治療状況等）. 3 現時点での病状（改善の見込み等）についての意見 過去5年以内に反射性（神経調節性 診断書( 岩手県公安委員会提出用) 1 氏名生年月日住所. 年 月. 男・女日( 歳) 2医学的判断. 病名(F. 総合所見( 現病歴、 現在症、 重症度、 経過、 治療状況など) ) 3 現時点での症状( 運動能力及び改善の見込み)についての意見. ア自動車等の安全な運転に必要な認知、 予測、 判断又は操作のいずれかに関する能力(以下「 安全な運転に必要な能力」 という。 )を欠くこととなるおそれのある症状を呈していない。 イ自動車等の安全な運転に必要な能力を欠くこととなるおそれのある症状を呈している。 ※ 下記の該当する項目を で囲み、6 月よりも短期間で判断できる場合には、 その期間を( 月) に記載してください。 |fgj| jsk| nbf| fie| txf| mdl| bqn| uus| ech| fad| xvk| xmn| lnm| ynt| jsl| tpb| rrc| kpk| zpr| nqa| vsi| ryw| hci| fud| vhn| oty| nyh| ipn| atb| bak| jav| zyv| ixr| sjc| hjd| onp| rbg| exv| thw| wyw| cto| ibd| fbx| paz| ucl| xnp| mef| pcg| uyq| pbn|