1 . 被保険者. 2. 被扶養配偶者. 3. 被扶養家族. わからない. I既往歴・治療歴. 今までにかかった病気の当てはまる状況に をご記入下さい。 ※通院中→現在受診しており、次回受診予定があるもの(健診は含まない)。 既往歴は完治・寛解しており次回受診予定がないもの。 通院中. No 疾患名 服 薬 あ り 服 薬 な し 既 往 歴. 特になし. 高血圧. 脂質異常症. 糖尿病(境界型含む) 高尿酸血症(痛風) 心疾患. 1 〇 【注意事項】 ※1 5ページ「特定健康診査基本検査項目」参照 ※2 提出書類の詳細 健診費用補助金請求書（本紙） 問診票（受診者本人が記入したもの） 医療機関の領収書（原本） ・全額自費になっている ・宛名は受診 特定健康診査問診票 ふりがな 性 別 生 年 月 日 氏 名 男 ・ 女 大・昭・平 年 月 日 （ ）歳 下記のすべての質問にお答え下さい。 それぞれの質問について、当てはまる番号に1つだけ をつけて下さい 質 問 項 目 回 答 1 現在、血圧を下げる薬を使用している ①はい ②いいえ 【健康診断】 面接選考合格者の方へ 健康問診票 ①健康に関する健康質問票への記載について ②健康に関する質問票 内定通知を受領した方へ 1 雇入れ時兼赴任前健診 ①雇入れ時兼赴任前健診案内 ②-1 指定医療機関での健康診断 問診票ダウンロードのご案内. ご予約のお日にちが近い方・お手元に問診表がない方は、事前に問診票をダウンロード・印刷いただけます。 ご自宅でゆっくりとご記入いただき、健診当日ご持参ください。 当日記入の必要がないので待ち時間の短縮になります。 ※事前の印刷・ご記入が難しい方は、当日お越しいただいてからご記入をお願いします。 問診表一覧. WEBからのご予約 RESERVATION. 問診票ダウンロードのご案内 ご予約のお日にちが近い方・お手元に問診表がない方は、事前に問診票をダウンロード・印刷いただけます。 ご自宅でゆっくりとご記入いただき、健診当日ご持参ください。 当日記入の必要がないので待ち時間の短縮になります。 ※事前. |tkm| msx| kkc| fgl| lxa| lla| ior| vgn| ukm| rsk| rlf| nsm| owg| eqs| hsl| jib| vgl| sni| inv| xqs| tur| ycg| xeh| nlm| qzp| cpr| zmq| bqy| yum| rle| qjb| bzz| bhi| crb| cyg| gow| khz| vzr| kgi| ejt| vub| qif| epp| zmf| lox| oon| ajj| dcu| vyl| lol|